Lesões Endo-Periodontais

As lesões endo-periodontais (LEPs) representam um dos maiores desafios na prática odontológica.

Por quê? A polpa dentária e o periodonto são estruturas que compartilham vias de comunicação e uma etiologia muitas vezes interligada.

Assim, compreender essa dinâmica é fundamental para cirurgiões-dentistas que buscam oferecer o melhor prognóstico aos seus pacientes.

Nesse sentido, um consenso de especialistas trouxe luz a essa área, propondo uma abordagem mais organizada e baseada em evidências para o manejo das LEPs.

O Que São Lesões Endo-Periodontais (LEPs) e Sua Etiologia Complexa

As LEPs são condições patológicas que envolvem simultaneamente a polpa dentária e os tecidos periodontais de suporte. Assim, a infecção ou inflamação em uma dessas estruturas facilmente se propaga para a outra, devido às diversas rotas de comunicação anatômicas.

Além disso, essas vias de comunicação incluem:

• O forame apical principal: a principal conexão entre a polpa e o periodonto.
• Os canais laterais e acessórios: presentes em diversas regiões da raiz, especialmente em terços médio e cervical.
• A dentina recém-cortada: os túbulos dentinários podem permitir a passagem de toxinas e bactérias quando o cemento não existe.
• As fraturas radiculares, perfurações e reabsorções: criam comunicações diretas entre os ambientes.

O Cenário Microbiológico das LEPs

Bactérias anaeróbias causam tanto a doença periodontal quanto a endodôntica.

Estudos sugerem que patógenos periodontais como Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia e Treponema denticola (conhecidos como o “complexo vermelho”) podem ser encontrados tanto em bolsas periodontais profundas quanto em infecções endodônticas.

Da mesma forma, bactérias tipicamente endodônticas podem colonizar o periodonto. Por fim, essa sinergia microbiana agrava a destruição tecidual e dificulta a erradicação da infecção.

A Evolução da Classificação: Foco no Prognóstico

O Consenso sobre o diagnóstico das Doenças Periodontais de 2018, em particular, trouxe uma mudança significativa ao focar na orientação prognóstica, em vez de apenas descrever a origem da lesão (endo primária, perio primária, etc.).

Assim, a abordagem mais recente reconhece que a distinção etiológica pura é muitas vezes difícil e menos relevante para o sucesso do tratamento do que a avaliação do potencial de recuperação do dente.

Então, a classificação atual busca categorizar as LEPs com base em fatores que influenciam diretamente o prognóstico, permitindo um planejamento terapêutico mais assertivo e realista.

Diagnóstico Organizado nas Lesões endo-periodontais

Detecção de Dano Radicular e Anomalias

O primeiro passo é investigar a presença de dano radicular ou anomalias que possam comprometer a integridade do dente.

Isso inclui a busca por fraturas radiculares, perfurações iatrogênicas, reabsorções internas ou externas, e a presença de cáries profundas ou restaurações extensas que possam ter afetado a polpa.

A radiografia periapical e, quando necessário, a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) são ferramentas indispensáveis para essa avaliação. A detecção precoce desses fatores pode alterar drasticamente o plano de tratamento e o prognóstico.

Avaliação Periodontal de Boca Toda

É crucial realizar uma avaliação periodontal completa de todos os dentes, não apenas do elemento afetado.

Isso permite identificar a presença de doença periodontal generalizada, que pode influenciar a resposta ao tratamento e o prognóstico a longo prazo.

Dessa forma, parâmetros como profundidade de sondagem, nível de inserção clínica, sangramento à sondagem e mobilidade dentária devem ser registrados.

Extensão da Destruição Periodontal no Dente Afetado

No dente com LEP, a extensão da destruição periodontal é um fator crítico.

A profundidade da bolsa, a perda óssea radiográfica e o envolvimento de furca são cuidadosamente avaliados. Então, a presença de uma bolsa periodontal profunda e estreita, que se estende até o ápice, é um indicativo clássico de envolvimento endodôntico.

Além disso, a combinação desses três pilares diagnósticos permite ao clínico categorizar a lesão e, mais importante, estimar o prognóstico do dente, orientando a decisão entre tratamento e exodontia.

A Lógica do Tratamento Integrado e o Timing Ideal

O tratamento das LEPs exige uma abordagem integrada entre a endodontia e a periodontia. Geralmente, faz-se primeiro a terapia endodôntica, seguida pela terapia periodontal.

Desta forma, tem-se a premissa de que a infecção endodôntica, se não tratada, pode continuamente reinfectar o periodonto, comprometendo o sucesso da terapia periodontal.

Terapia Endodôntica Inicial nas Lesões Endo-Periodontais

A terapia endodôntica visa eliminar a infecção do canal radicular, selando as vias de comunicação com o periodonto. Isso também inclui:

• Acesso e instrumentação adequados.
• Irrigação abundante com soluções antimicrobianas.
• Obturação tridimensional do sistema de canais radiculares.

Em casos de perfurações ou reabsorções, o selamento com materiais biocompatíveis é essencial. Além disso, a resolução da infecção endodôntica muitas vezes leva a uma melhora significativa da condição periodontal, especialmente em lesões de origem predominantemente endodôntica.

Terapia Periodontal Complementar

Após a fase endodôntica, a terapia periodontal é iniciada. Ela pode ser dividida em abordagens não cirúrgicas e cirúrgicas:

• Terapias não cirúrgicas: Incluem raspagem e alisamento radicular (RAR) para remover biofilme e cálculo da superfície radicular exposta na bolsa periodontal.
• Terapias cirúrgicas: Podem ser indicadas para acesso a áreas de difícil instrumentação, regeneração tecidual guiada (RTG) para reconstrução de tecidos perdidos, ou procedimentos ressectivos para eliminar bolsas profundas.

O timing para a terapia periodontal é crucial. Geralmente, aguarda-se um período de cicatrização após a endodontia (algumas semanas a meses) para reavaliar a resposta tecidual e planejar a intervenção periodontal mais adequada.

Critérios de Sucesso e a Importância do Acompanhamento nas Lesões Endo-Periodontais

O sucesso no tratamento das LEPs é multifatorial e exige um acompanhamento rigoroso. Os critérios de sucesso incluem:

• a ausência de sintomas
• a resolução da lesão periapical (radiográfica)
• a redução da profundidade de sondagem periodontal
• a ausência de sangramento à sondagem e a estabilidade do nível de inserção clínica

O consenso recomenda um período mínimo de acompanhamento de 3 meses para avaliar a resposta inicial ao tratamento.

Em muitos casos, a cicatrização completa pode levar mais tempo, exigindo reavaliações periódicas. Nesse sentido, a colaboração contínua entre o endodontista e o periodontista é vital para monitorar o progresso e ajustar o plano de tratamento conforme necessário.

A comunicação clara entre as especialidades garante que o paciente receba uma abordagem coordenada e eficaz, maximizando as chances de preservação do dente e manutenção da saúde bucal a longo prazo.

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