A Estética na Prótese Unitária sobre Implantes
A estética na prótese unitária sobre implantes é, sem dúvida, a mais trabalhosa, já que os tecidos que circundam essas fixações possuem condições importantes: além do posicionamento tridimensional do implante dentário, tanto o volume de osso quanto gengival se modificam ao menor sinal de inflamação.
Sim, você já sabe: existem diversas formas de se avaliar esse parâmetro, sendo a maioria de natureza qualitativa.
Agora, com as tecnologias digitais, surge também uma forma quantitativa e mais precisa que promete facilitar a comunicação entre pesquisadores, clínicos e profissionais de laboratório.
O problema da perda dentária na região estética
Perdas unitárias são sempre situações desafiadoras.
Uma análise local mostra que os rebordos alveolares residuais possuem alterações em altura e espessura, o que implica numa mudança de contorno, ou seja, quando olhamos a partir do aspecto oclusal ou incisal, há um decréscimo, um desnível de contorno em relação ao dente vizinho, que geralmente precisa de correções.
Além disso, numa vista frontal, nossos olhos se concentram nas papilas dentárias, que é o tecido mole que tecnicamente fecha o espaço entre as ameias interproximais mesial e distal.
Não obstante, existe o nível horizontal dos pontos de contatos interdentários e a sua relação com o pico da crista óssea: quanto maior essa distância for, menor a chance de um preenchimento completo com uma papila dentária natural.
Nas imagens radiográficas periapicais, é comum observamos a relação entre as margens do implante dentário e os picos dessas cristas para sabermos o potencial estético, já que o tecido peri-implantar segue esses pontos de referência.
A avaliação estética qualitativa: uma escala padronizada
Para saber o que falta, podemos nos valer de uma escala. Uma das mais usadas é o PES (Pink Esthetic Escore), publicada na literatura em 2005.
Testada e validada independentemente, ela mede o posicionamento dos tecidos moles e duros em relação ao dente vizinho usando 7 itens com atribuições diretas:
- Papila mesial: (0) ausente – (1) incompleta – (2) completa
- Papila distal: (0) ausente – (1) incompleta – (2) completa
- Nível do tecido mole: (0) > 2mm – (1) 1-2mm – (2) < 1mm
- Contorno do tecido mole: (0) artificial – (1) razoável – (2) natural
- Déficit no processo alveolar: (0) óbvio (1) – leve – (2) inexistente
- Cor do tecido mole: (0) óbvia – (1) moderada – (2) sem diferenças
- Textura do tecido mole: (0) óbvia – (1) moderada – (2) sem diferenças
Assim, quanto maior o número de pontos, melhor é o aspecto estético na prótese unitária sobre implantes. Geralmente, a média nos casos clínicos fica entre 10 e 12 pontos.
Mas pensando bem: palavras como “incompleta”, “razoável”, “artificial”, “moderada” dependem muito dos olhos de cada observador e no final geram discrepâncias na comunicação com os laboratórios e outros profissionais.
A estética na prótese unitária com a escala modificada: um novo olhar
Além da expansão nos números que classificam os itens, a escala PES modificada ganha números e uma ampliação nas suas graduações com o propósito de eliminar os vieses na comunicação.
Papilas mesial e distal: agora com porcentagens
Primeiro, com relação à altura das papilas mesial e distal, para cada uma, continuamos com a avaliação entre 0 e 2, mas agora com mais níveis de preenchimento e em números percentuais:
- pontuação 0: 0-20%
- pontuação 0,5: 20-40%
- pontuação 1,0: 40-60%
- pontuação 1,5: 60-80%
- pontuação 2,0: 80-100%
Contornos do processo alveolar
Segundo, os contornos do processo alveolar são categorizados como:
- pontuação 0: deficiência de 100%
- pontuação 0,5: deficiência entre 75-100%
- pontuação 1,0: deficiência entre 50-75%
- pontuação 1,5: deficiência entre 25-50%
- pontuação 2,0: deficiência entre 0-25%
O nível do tecido mole
Terceiro, para o nível do tecido mole, quatro requisitos novos são incorporados (curvatura suave, diferença na porção mesial, diferença vestíbulo mediana, diferença na porção distal) na distribuição da pontuação:
- pontuação 0: problemas nos quatro requisitos
- pontuação 0,5: problemas em três requisitos apenas
- pontuação 1,0: problemas em dois requisitos apenas
- pontuação 1,5: problemas em um requisito apenas
- pontuação 2,0: sem diferenças
A cor e a textura do tecido mole
Finalmente, a cor e a textura do tecido mole também ganham quatro requisitos (equilíbrio, diferença na porção mesial, diferença vestíbulo-mediana, diferença na porção distal) e são avaliados de modo semelhante:
- pontuação 0: problemas nos quatro requisitos
- pontuação 0,5: problemas em três requisitos apenas
- pontuação 1,0: problemas em dois requisitos apenas
- pontuação 1,5: problemas em um requisito apenas
- pontuação 2,0: sem diferenças
Para que essas modificações sejam efetivas, basta fazer o escaneamento intraoral por vestibular e incisal / oclusal, deixando que o programa acione as funções de mensuração.
Nos testes clínicos, o tempo para avaliar todos os 7 itens salta de 50 segundos para 2 minutos comparando-se a escala PES modificada com a escala PES clássica.
Mesmo assim, o nível de consistência entre os observadores é bom.
Outro ponto interessante: como o nível de subjetividade reduzido pelo uso de uma escala PES modificada, itens como o contorno do processo alveolar e a textura do tecido mole mostram pontuações menores.
Pela prática clínica, mesmo com a escala PES modificada, é impossível atingir 14 pontos, mas de certa forma fica melhor entender o que pode ser corrigido na prótese ou nos tecidos moles e duros.
E isto força profissionais da prótese e da implantodontia a compreenderem cada vez mais sobre o impacto da biologia desses tecidos na estética da prótese unitária sobre implantes.
Atualize seus conhecimentos: clique no botão abaixo e veja como avaliar a estética nas próteses cerâmicas: