Sedação inalatória: tire as suas dúvidas! Parte 2
Após discurtirmos as vantagens e desvantagens, chegou a vez da sedação inalatória indicações e contraindicações!
Assim, a Santos Publicações Ltda., sua curadoria do conhecimento, apresenta outros trechos sobre a sedação inalatória, na voz de Stanley Malamed.
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Sedação inalatória Indicações
As três principais indicações para o uso da sedação inalatória são:
- manejo do medo e da ansiedade
- pacientes clinicamente comprometidos
- controle do reflexo de vômito
Medo e Ansiedade
A principal indicação para o uso da sedação inalatória com N2O-O2 na Odontologia é o manejo do medo e da ansiedade relacionados a experiencia odontológica.
Conforme discutido no post anterior sobre as vantagens da sedação inalatória, o N2O-O2 é a técnica sedativa que mais se aproxima do método ideal.
Pacientes Clinicamente Comprometidos
Vamos revisar alguns desses pacientes e discutir a relevância de suas doenças para o uso de N2O-O2.
Doença cardiovascular: suprindo a deficiência de O2
Na maioria dos quadros de doença cardiovascular, existe um fator capaz de aumentar os sinais e sintomas clínicos: deficiência de O2 no miocárdio.
No paciente com doença cardiovascular subjacente assintomática em repouso (sem estresse), essa sobrecarga de trabalho miocárdico, levando à isquemia, pode precipitar um evento cardiovascular agudo.
Assim, qualquer técnica sedativa que reduza a necessidade miocárdica de O2 diminuirá o risco durante o tratamento odontológico.
Portanto, qualquer procedimento de sedação é útil nesses pacientes. Entretanto, a sedação inalatória com N2O-O2 apresenta várias vantagens sobre outras técnicas: ela fornece ao miocárdio e ao organismo inteiro uma concentração mínima de 30% de O2.
Ao final, no mínimo, o paciente recebe aproximadamente 50% mais O2 do que receberia do ar atmosférico, que contém 20,9% de O2.
Doença respiratória: o óxido nitroso não irrita a mucosa
O uso de anestésicos inalatórios é frequentemente contraindicado em pacientes com doença respiratória aguda ou crônica. Entretanto, a mistura N2O-O2 mostra bastante sucesso e sem incidentes adversos em muitos pacientes com doença respiratória.
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) representa uma contraindicação relativa para o uso bem-sucedido de N2O-O2. Embora seja possível que o paciente entre em apneia durante o procedimento como resultado da elevação do nível de O2 no sangue, esse raramente é um achado clínico.
Em minha experiencia com a administração de sedação inalatoria com N2O-O2 desde 1972, incluindo muitos pacientes com distúrbios respiratórios, essa situação nunca ocorreu. A principal preocupação com pacientes que apresentam doença respiratória significativa é a potencial falta de efeito sedativo do N2O-O2.
Ocasionalmente, o dentista receberá um parecer médico afirmando que o uso de N₂O-O₂ é contraindicado em pacientes com asma. Usa-se com bastante segurança o N2O-O2 em pacientes asmáticos, com exceção daqueles com asma grave.
A razão por trás desse parecer médico é que gases anestésicos irritantes para a mucosa respiratória podem precipitar um episódio agudo de broncoespasmo em pacientes com doença hiperativa das vias aéreas (p. ex., asmáticos).
Muitos gases anestésicos são contraindicados em pacientes com asma. No entanto, o N2O não é um gás irritante que não exacerba a asma.
Doença cerebrovascular: sedação inalatória combatendo o risco de hipóxia
Pacientes que sofreram acidente vascular cerebral (AVC; derrame cerebral) não toleram níveis de O2 abaixo do normal sem aumento do risco de desenvolvimento de atividade convulsiva ou dano neuronal adicional.
A sedação profunda é contraindicada devido a possibilidade aumentada (embora improvável) de hipóxia.
Embora outras técnicas sedativas possam ser consideradas nesses pacientes, a técnica mais recomendada para aqueles com antecedente de AVC é a sedação inalatória com N2O-O2.
A principal recomendação para essa técnica é utilizar concentração elevada de O2. Como discutido anteriormente, há pouca probabilidade de hipóxia nesses pacientes.
Distúrbios convulsivos e epilepsia
Assim como os pacientes com antecedente de AVC, aqueles com histórico de atividade convulsiva idiopática crônica (epilepsia) são mais sensíveis à hipóxia do que indivíduos saudáveis.
O N2O não é epileptogênico (não aumenta o risco de convulsões) e, portanto, pode ser administrado a esses pacientes desde que a hipóxia seja prevenida. O aumento do estresse e da ansiedade atua como fator precipitante de crises convulsivas.
A epilepsia não representa contraindicação ao uso de sedação inalatória.
Gestação
O N2O atravessa a placenta até o feto, produzindo o mesmo grau de depressão do sistema nervoso central (SNC) observado na mãe. Quando administrada em combinação com níveis adequados de O2 (superiores a 20%), a sedação inalatória com N2O-O2 representa a técnica sedativa recomendada para uso durante a gestação.
Mesmo assim, recomenda-se consulta médica com obstetra antes de sua utilização.
Alergia
Não constam casos de alergia ao N2O.
Diabetes
O diabetes mellitus não representa contraindicação ao uso de N2O-O2.
Reflexo de Vômito
O reflexo de vômito representa problema durante muitos procedimentos odontológicos. Embora não exista solução absoluta (exceto pela anestesia geral), a sedação inalatória com N2O-O2 mostrou-se altamente eficaz na eliminação ou, pelo menos, minimização do reflexo de vômito intenso.
Deste modo, titula-se os pacientes com N2O-O2 até o nível sedativo adequado, permitindo-se realizar as moldagens, radiografias ou outros procedimentos.
O uso de N2O-O2 para redução do reflexo de vômito pode exigir um posicionamento mais vertical do paciente durante parte ou todo o procedimento.
Quando outras técnicas sedativas (especialmente sedação IV) são eficazes na redução do reflexo de vômito, apenas o N2O é prático para procedimentos extremamente curtos, como radiografias ou moldagens.
Sedação inalatória contraindicações
Deficiência de MTHFR
Uma contraindicação absoluta, embora extremamente rara, a administração de N2O-O2 é a presença de deficiência grave de metilenotetraidrofolato redutase (MTHFR).
O gene MTHFR produz a proteína MTHFR, que auxilia no processamento do folato. O folato é necessário para a síntese de DNA e para modificar proteínas. A deficiência de MTHFR resulta em níveis elevados de homocisteína no sangue, o que está associado ao aumento da incidência de doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e tromboembólicas.
Caso exista outra técnica sem essa contraindicação e que apresente probabilidade equivalente de sucesso, esta deverá ser utilizada em substituição à técnica contraindicada.
Pacientes com personalidade compulsiva
O uso de sedação com N2O-O2 (ou, nesse caso, qualquer técnica sedativa) em pessoa com personalidade compulsiva resultará em taxa muito baixa de sucesso. Pessoas com personalidade “dominadora”, “tipo A” ou compulsiva, frequentemente não gostam de perder o “controle” associado ao uso da sedação.
Desta forma, são pacientes que, consciente ou mais provável subconscientemente, “combatem” os efeitos do(s) fármaco(s).
Pacientes Claustrofóbicos
São pacientes que não conseguem tolerar a máscara nasal ou a máscara facial utilizada na administração de agentes gasosos.
Pacientes sedados estão, por definição, conscientes durante todo o procedimento e, se tiverem medo da máscara, serão incapazes de se sentirem confortáveis.
Embora seja uma opção menos ameaçadora, não se usa a cânula nasal para administrar N2O devido a sua incapacidade de ser submetida a exaustão/eliminação de gases residuais.
Crianças com graves problemas comportamentais
O uso de N2O-O2 em crianças extremamente disruptivas geralmente será inútil.
É necessário certo grau de cooperação do paciente para que essa técnica seja bem-sucedida. Os pacientes devem aceitar a máscara nasal e estar dispostos e aptos a respirar pelo nariz.
Crianças pré-cooperativas ou não cooperativas, bem como pacientes adultos com deficiências, irão respirar pela boca, chorar, gritar ou se movimentar na cadeira, anulando os efeitos de qualquer quantidade de N2O que possam inalar.
Pacientes com transtornos graves de personalidade
Pacientes que estão sob cuidados psiquiátricos e recebendo psicotrópicos, geralmente antidepressivos que elevam o humor, devem ser avaliados cuidadosamente antes da administração de qualquer forma de sedação.
Embora não ocorram interações medicamentosas graves entre o N2O-O2 e esses psicotrópicos, pode ser prudente evitar a alteração da consciência de pessoas que apresentam um tênue contato com a realidade.
Um parecer médico antes do uso de qualquer técnica sedativa e fortemente recomendado.
Infecção do trato respiratório superior ou outras condições respiratórias agudas
Evita-se sempre que possível a sedação inalatória em situações como resfriado comum, problemas sinusais agudos ou crônicos, respiração bucal crônica, alergia, tuberculose e bronquite.
Além disso, quando o paciente não respira pelo nariz, há chance de contaminação dos componentes de borracha da unidade de sedação.
A sedação de pacientes com distúrbios respiratórios significativos é relativamente contraindicada em qualquer técnica, pois a incidência de complicações de vias aéreas é maior.
Assim, pacientes com doenças respiratórias crônicas ou outras doenças potencialmente contagiosas (tuberculose, vírus da imunodeficiência humana/síndrome da imunodeficiência adquirida, COVID-19) que necessitem sedação inalatória podem utilizar conjuntos descartáveis (cânula nasal, tubos e bolsa reservatório) estão disponiveis a custo relativamente baixo e minimizarão o risco de contaminação cruzada.
Doença pulmonar obstrutiva crônica
A DPOC (p. ex., enfisema, bronquite crônica) é uma contraindicação relativa à sedação inalatória devido ao efeito potencial da administração de uma mistura de gases enriquecida com O2 a esses pacientes, muitos dos quais apresentam níveis sanguíneos de CO2 cronicamente elevados.
Enquanto o estímulo habitual para a respiração em uma pessoa saudável é o aumento do nível de CO2 no sangue, os pacientes com DPOC tem capacidade diminuída ou ausente de responder a esse estímulo.
Nesses casos, o estímulo para a respiração do paciente será determinado pela redução do conteúdo de O2 no sangue. Na administração de sedação inalatória, uma mistura de gases enriquecida com O2 é fornecida, elevando a saturação de O2.
O estímulo para a respiração involuntária é então removido, e o paciente deve ser monitorado quanto à ocorrência de apneia.
Esses pacientes devem ser avaliados com bastante cautela antes do tratamento odontológico planejado para verificar sua capacidade de tolerar a terapia odontológica em geral. A maioria desses pacientes representa um risco ASA III ou IV durante o tratamento odontológico.
Paciente que não deseja N2O-O2
Não force o uso de máscara nasal em um paciente. Se um paciente adulto se sentir desconfortável com a máscara nasal, geralmente o melhor a fazer é removê-la.
Discuta o motivo do desconforto e, se necessário, opte por uma técnica de sedação diferente. Como o N2O-O2 produz apenas um nível leve de sedação, será impossível sedar o paciente contra a sua vontade com esse fármaco.
Gestação
A administração de N2O-O2 durante a gestação não é contraindicada. Entre as técnicas passíveis de ser utilizadas para redução da ansiedade em pacientes gestantes, a mais segura e mais recomendada é a sedação inalatória com N2O-O2.
O N2O não exerce efeito sobre a maioria dos sistemas orgânicos, sendo rápida e quase completamente eliminado do corpo em 3 a 5 minutos; essas características constituem ampla evidência de sua superioridade em relação a outras técnicas.
No terceiro trimestre da gestação, a principal consideração na decisão de tratar a paciente é a possibilidade de trabalho de parto na consulta odontológica.
À medida que a paciente se aproxima do termo gestacional, pode ser prudente adiar tratamentos eletivos.
Entretanto, se for necessário um atendimento de urgência com o uso de sedação, recomenda-se a sedação inalatória. Sempre que houver indicação de sedação em paciente gestante, é aconselhável consultar previamente seu obstetra.
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